| ＜「田舎暮らしのすぐれもの」FAX注文用紙＞ ●お申込日／ 年 月 日 |
| ●ご依頼主（自宅届け先） | |||
| （〒 - ）
ご住所 |
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| フリガナ（ ） お名前 |
商品名 | 価格 | 数量 |
| TEL - - | |||
| FAX - - | |||
| ご確認方法…… TEL／FAX／メール ご連絡先は、会社 or 自宅 ※いづれかを○で囲んで下さい | |||
| のし指定……御歳暮 御中元 御年賀 無地のし ※○で囲んで下さい（必要な方のみ） | |||
| 配達日指定…… 年 月 日 ※くだものの場合、配達日の指定ができません | |||
| 配達希望時間帯……午前中／12-14時／14-16時／16-18時／18-20時／20-21時／指定なし | |||
| 備考…… |
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| ●お支払方法……代金引換 ・ 郵便振替（前払い） ・ 銀行振込（前払い）※○で囲んで下さい ＜FAXご注文ではクレジットカード払いはご利用いただけません＞ |
| ●お届け先 ※お届け先がご注文者と異なる場合にご記入下さい | |||
| （〒 - ）
ご住所 | |||
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フリガナ（ ） お名前 |
商品名 | 価格 | 数量 |
| TEL - - | |||
| のし指定…御歳暮 御中元 御年賀 無地のし | |||
| 配達日指定…… 年 月 日 | |||
| 配達希望時間帯…… 午前中／12-14時／14-16時／16-18時／18-20時／19-21時／指定なし | |||
| 備考…… | |||